因使用萬用表錯(cuò)誤導(dǎo)致機(jī)組跳閘的人為誤操作事故分析

XX年XX月XX日，A電廠發(fā)生了一起運(yùn)行人員在投入保護(hù)壓板過程中因使用萬用表錯(cuò)誤，導(dǎo)致運(yùn)行中的1、2號(hào)機(jī)組跳閘的人為誤操作事故，各單位組織有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)，汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故再次發(fā)生。

事件經(jīng)過

XX月XX日下午，A電廠4臺(tái)機(jī)組運(yùn)行。

14：23，中調(diào)下令A(yù)電廠修改安穩(wěn)裝置保護(hù)定值，執(zhí)行《XX電力系統(tǒng)220kV A電廠執(zhí)行站運(yùn)行定值單》，并要求4小時(shí)內(nèi)執(zhí)行完成，當(dāng)值值長令一控值班員配合檢修部繼保人員執(zhí)行安穩(wěn)裝置保護(hù)定值修改工作。

15：30，當(dāng)值一控控長安排值班員覃某某和張某配合繼保人員工作，覃某某辦理了“安穩(wěn)裝置保護(hù)檢查卡”的電氣操作票，張某擔(dān)任操作人，覃某某擔(dān)任監(jiān)護(hù)人，兩人帶著操作票和工具到達(dá)I期繼保室配合繼保人員工作，先應(yīng)繼保人員要求退出了安穩(wěn)裝置保護(hù)壓板。

15：45，繼保人員完成保護(hù)定值修改工作，通知運(yùn)行人員恢復(fù)安穩(wěn)裝置運(yùn)行，運(yùn)行值班員覃某某匯報(bào)值長陳某某同意后開始恢復(fù)退出的安穩(wěn)裝置保護(hù)壓板，覃某某按操作順序先恢復(fù)各功能壓板，再恢復(fù)出口壓板，當(dāng)操作至恢復(fù)出口壓板時(shí)，需先測(cè)量壓板兩端對(duì)地電壓確認(rèn)保護(hù)出口未動(dòng)作，但覃某某在使用萬用表時(shí)未檢查萬用表表筆插孔位置，本應(yīng)插在萬用表電壓測(cè)量插孔的表筆插在了電流測(cè)量插孔，致使在測(cè)量出口壓板上端電壓時(shí)，使得機(jī)組跳閘出口回路負(fù)極經(jīng)出口繼電器由萬用表接地導(dǎo)通，送出了機(jī)組跳閘信號(hào)。

15時(shí)49分02秒，2號(hào)機(jī)組主開關(guān)2202跳閘，機(jī)組甩負(fù)荷183MW；隨后，15時(shí)49分13秒，1號(hào)機(jī)組主開關(guān)2201跳閘，機(jī)組甩負(fù)荷180MW。覃某某和張某此時(shí)尚未發(fā)現(xiàn)異常，繼續(xù)操作，操作至“6LP2 其他功能切2號(hào)機(jī)組”壓板時(shí)，檢修人員過來告訴他們跳機(jī)了，他們才終止了操作。

原因分析

直接原因

操作人員錯(cuò)誤使用萬用表是造成本次事故的直接原因。A電廠運(yùn)行部值班員覃某某在使用萬用表測(cè)量保護(hù)壓板兩端電壓時(shí)，僅檢查了萬用表測(cè)量檔位是否在電壓檔，未檢查萬用表表筆插孔位置，未發(fā)現(xiàn)測(cè)量電壓時(shí)表筆錯(cuò)誤地插在電流測(cè)量插孔，致使在測(cè)量出口壓板上端對(duì)地電壓時(shí)，使得機(jī)組跳閘出口回路負(fù)極經(jīng)出口繼電器由萬用表接地導(dǎo)通，機(jī)組跳閘出口繼電器動(dòng)作，送出了機(jī)組跳閘信號(hào)。

根本原因

操作人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度，違章操作是造成本次事故的主要原因。操作票上覃某某為監(jiān)護(hù)人、張某為操作人，但實(shí)際操作時(shí)兩人共同操作，覃某某測(cè)電壓、張某協(xié)助投壓板，完全喪失了操作監(jiān)護(hù)作用，導(dǎo)致測(cè)量?jī)x表使用前未再次核對(duì)檢查、測(cè)量結(jié)果不正常也未進(jìn)行分析，盲目操作釀成事故。

促成原因

操作人員業(yè)務(wù)技能低下是造成本次事故的促成原因。運(yùn)行值班人員為配合檢修人員修改安穩(wěn)裝置保護(hù)定值，共退出了20多個(gè)出口壓板，在重新投入出口壓板前，需要逐一測(cè)量每個(gè)壓板上下端口的電壓，確認(rèn)電壓正常后，再投入壓板。保護(hù)出口未動(dòng)作情況下，每個(gè)壓板上下端口電壓分別為-110V和0V，而誤用測(cè)量表筆插錯(cuò)插孔的萬用表顯示的上下端口電壓均為0V，但兩個(gè)操作人員都沒有對(duì)此異常情況產(chǎn)生懷疑，仍繼續(xù)操作，直到投入第6個(gè)出口壓板后，附近檢修人員前來提醒跳機(jī)了，才停止錯(cuò)誤操作。如操作人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓板上端對(duì)地電壓測(cè)量值異常，及時(shí)終止操作，仍可避免事故擴(kuò)大。

暴露問題

（1）操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作馬虎隨意。操作人員在使用萬用表前未認(rèn)真核對(duì)萬用表檔位和表筆連接是否對(duì)應(yīng)，測(cè)量出壓板上端對(duì)地電壓異常也未認(rèn)真思考分析，暴露出當(dāng)事操作人員對(duì)工作極其馬虎隨意，缺乏責(zé)任心。

（2）“兩票”制度執(zhí)行不嚴(yán)格。操作監(jiān)護(hù)制度是防止人為誤操作的重要措施，集團(tuán)公司《發(fā)電廠操作票技術(shù)規(guī)范》對(duì)操作票執(zhí)行過程中的監(jiān)護(hù)要求非常具體，且明令禁止“監(jiān)護(hù)人代替操作人操作”，但本次事故中操作人員職責(zé)不清，分工不明，嚴(yán)重違反集團(tuán)公司《發(fā)電廠操作票技術(shù)規(guī)范》要求，“兩票”管理存在嚴(yán)重漏洞。

（3）運(yùn)行值班人員技術(shù)能力不足。本次事故的發(fā)生也反映出當(dāng)事操作人員技術(shù)能力存在不足。A電廠運(yùn)行部今年開展了繼電保護(hù)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)并進(jìn)行了考試，但缺乏相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)技能培訓(xùn)，培訓(xùn)效果跟蹤落實(shí)不到位，暴露出A電廠運(yùn)行部在員工技能和專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)方面存在不足。

（4）工器具管理不嚴(yán)謹(jǐn)。本次事故中使用的FLUKE17B型號(hào)萬用表，在表筆插與檔位選擇不一致時(shí)沒有警報(bào)音，而A電廠運(yùn)行部配備的另一FLUKE189型萬用表有表筆插孔錯(cuò)誤報(bào)警功能，電廠為運(yùn)行值班人員配備了外觀相似，但功能不同的兩種萬用表，實(shí)際使用時(shí)會(huì)影響操作人員做出正確判斷，暴露出A電廠工器具管理存在缺陷。

（5）標(biāo)準(zhǔn)操作票存在漏洞。本次事故使用的標(biāo)準(zhǔn)操作票“安穩(wěn)裝置保護(hù)檢查卡”第26點(diǎn)為“安穩(wěn)裝置主柜出口壓板，正常時(shí)電壓是0V，出口動(dòng)作時(shí)電壓是220V，如無說明的壓板均退出，除非保護(hù)故障或檢修，否則應(yīng)投壓板不能退出，壓板投退以中調(diào)令為準(zhǔn)”，與運(yùn)行規(guī)程（A電廠1號(hào)機(jī)輔機(jī)運(yùn)行規(guī)程）內(nèi)容“繼電保護(hù)裝置壓板在投入前均應(yīng)用高內(nèi)阻電壓表分別測(cè)量該壓板上下端電壓正常后方可投入，禁止利用萬用表直接測(cè)量壓板兩端的電壓差。”不一致，也與投入出口壓板前測(cè)量壓板上下端口電壓分別為-110V和0V的實(shí)際操作要求不相符，可能誤導(dǎo)運(yùn)行操作人員。

（6）現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備標(biāo)識(shí)需加強(qiáng)。電廠安穩(wěn)裝置保護(hù)柜上備用壓板、跳閘壓板、保護(hù)功能壓板標(biāo)示同種顏色，失靈保護(hù)柜也存在同樣問題，不足以警示現(xiàn)場(chǎng)操作人員。

后續(xù)措施

（1）加強(qiáng)員工責(zé)任心教育，落實(shí)安全責(zé)任。特別要強(qiáng)調(diào)運(yùn)行值班人員安全責(zé)任，培養(yǎng)運(yùn)行操作人員認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

（2）加強(qiáng)“兩票”管理，嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度。嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司《發(fā)電廠操作票技術(shù)規(guī)范》、《發(fā)電廠工作票技術(shù)規(guī)范》，電氣操作要嚴(yán)格執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制度，嚴(yán)格執(zhí)行唱票、復(fù)誦、模擬操作等監(jiān)護(hù)要求，堅(jiān)決杜絕監(jiān)護(hù)人代替操作人操作現(xiàn)象。

（3）加強(qiáng)員工技能培訓(xùn)。強(qiáng)化運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)技能培訓(xùn)和實(shí)操培訓(xùn)，加強(qiáng)培訓(xùn)效果檢查，切實(shí)提高員工技能水平。

（4）完善標(biāo)準(zhǔn)操作票。對(duì)標(biāo)準(zhǔn)操作票進(jìn)行全面疏理、完善，確保標(biāo)準(zhǔn)操作票正確、完善。

（5）配備保護(hù)壓板投退專用電壓表。各廠應(yīng)配置繼電保護(hù)壓板投退專用電壓表，專門用于測(cè)量保護(hù)壓板電壓，無電流檔，高內(nèi)阻，杜絕誤接表筆導(dǎo)致短路的可能。在專用電壓表未購回前，應(yīng)將現(xiàn)使用的萬用表電流測(cè)量插孔進(jìn)行封堵。

（6）完善保護(hù)壓板標(biāo)識(shí)。采用不同的顏色對(duì)保護(hù)壓板進(jìn)行標(biāo)識(shí)，有利于保護(hù)壓板的識(shí)別，在一定程度上能防止誤投、停保護(hù)壓板，防止誤操作事故的發(fā)生。通常功能壓板采用黃色標(biāo)識(shí)、保護(hù)出口（跳閘）壓板采用紅色標(biāo)識(shí)、備用壓板采用白色或本色。

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原文標(biāo)題：【案例分析】誤操作保護(hù)出口壓板造成兩臺(tái)機(jī)組跳閘

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