醫(yī)療的市場化改革到底是對是錯？

醫(yī)療領(lǐng)域天然是反市場的。醫(yī)療市場化不僅會給患者帶來災(zāi)難，也會毀掉醫(yī)生這個本應(yīng)該神圣的職業(yè)。我們要徹底地檢討醫(yī)療市場化的思潮和實(shí)踐，徹底否定它，讓醫(yī)療回歸到它應(yīng)有的樣子。百度和莆田系都應(yīng)該受到懲罰，但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，如果討論到最后，結(jié)論是應(yīng)該讓谷歌替代百度，阿里系替代莆田系，那將是更加悲劇的事。

理解醫(yī)生：權(quán)力的視角

哲學(xué)家培根說，知識就是權(quán)力（Knowledge is power）。我們都習(xí)慣了“知識就是力量”這一約定俗成的翻譯方式，要以另一種方式接受這個著名的論斷并不容易；然而，理解知識與權(quán)力的對應(yīng)關(guān)系，醫(yī)學(xué)提供了一個最鮮活生動的例證。

人吃五谷雜糧，沒有不生病的。如蘇珊·桑塔格所言，“疾病是生命的陰面，是一重更麻煩的公民身份?！比艘坏┦艿郊膊〉那忠u，誰可依靠？唯有醫(yī)生。

疾病的盡頭是死亡，恐懼死亡是人的本能。在“疾病王國”中，醫(yī)生便是國王。對病人而言，醫(yī)生不但是主宰，也是希望；醫(yī)生不但提供技術(shù)性的幫助，還承載著道德性的含義。

權(quán)力，簡單地說，就是人對人的支配關(guān)系。常人不了解身體患病的原理和治療方法，只能將這個事務(wù)全權(quán)交給醫(yī)生，聽從醫(yī)生的安排。每個人在就醫(yī)的過程中都可以直接地體會到知識是如何轉(zhuǎn)化為權(quán)力的。在醫(yī)生面前，每個人都要放下日常生活中的羞恥感，讓身體回歸到一堆器官的組合的本質(zhì)。這種權(quán)力關(guān)系在外科手術(shù)進(jìn)行的時刻最尖銳地凸顯出來，病人允許醫(yī)生將自己的身體切開，生死全憑他決定。

另一方面，自古（無論中外）宗教與醫(yī)學(xué)形影不離，古人將疾病視為上天的懲罰，那么治療疾病就暗示著與上天溝通的能力。在這種想象中，對身體奧秘的通曉意味著對宇宙奧秘的通曉，進(jìn)而，對身體的拯救與對精神的拯救便被視為不可分割的事。醫(yī)生于是被視為一個神圣的職業(yè)。這種意象一直延伸到現(xiàn)代，魯迅從“學(xué)醫(yī)”到“從文”的轉(zhuǎn)換以及在這二者（救治身體與改變精神）之間建立起的聯(lián)系，都表明醫(yī)學(xué)知識在知識體系中的特殊性和醫(yī)生在所有行業(yè)中的特殊性。

在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生對病人的支配權(quán)力不像當(dāng)代這么大。在向現(xiàn)代化轉(zhuǎn)型的過程中，醫(yī)生的角色發(fā)生了變化。

中醫(yī)的基本診斷方式“望聞問切”，其中“問”是指詢問病人的癥狀。老話說，“久病成醫(yī)”，意思是病人接受治療的過程也是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的過程，中醫(yī)領(lǐng)域?qū)ζ胀ㄈ耸情_放的。中醫(yī)治療方式意味著病人的主觀感受和判斷在整個診治過程中占據(jù)一席之地，病人對自己的治療有一定的發(fā)言權(quán)。挪用時髦的政治學(xué)話語，可以說，中醫(yī)診治是比較“民主化”的。

隨著西醫(yī)的侵入和普及，診治中的“民主化”色彩逐步被剔除，醫(yī)生的“***”地位被鞏固。民國時期的名醫(yī)范守淵有句名言，“中國病人之多，稱雄世界，到處都是病夫；但真正夠得上資格做病人的，卻又實(shí)在太少了?！边@里說的“病人”是指服從醫(yī)生絕對權(quán)威的患者，那些妄圖對自己的治療指手畫腳的病人都是“不配生病的人”（胡適語），只是“病夫”而已?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)權(quán)力的傲慢可見一斑。

醫(yī)生的“***”是隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而出現(xiàn)的。以前中國沒有醫(yī)院，醫(yī)生要么坐堂，要么出診，治療的空間是家庭。醫(yī)院在西醫(yī)傳入之后才出現(xiàn)，中國的醫(yī)院脫胎于近代傳教士建立的教堂。按?？碌恼f法，醫(yī)院和學(xué)校、軍隊、監(jiān)獄等一樣，是規(guī)訓(xùn)的重要場所，在醫(yī)院中，醫(yī)生對病人的絕對權(quán)威得以確立和維持。

醫(yī)生權(quán)威的背后其實(shí)是理性的權(quán)威。在今天的醫(yī)院里，不僅病人對診治沒有發(fā)言權(quán)，醫(yī)生的發(fā)言權(quán)其實(shí)也是有限的，真正的權(quán)威是各種冷冰冰的醫(yī)學(xué)儀器。正如李敖所嘲笑的，現(xiàn)在的醫(yī)生，一旦停電就不會看病了。

醫(yī)德與醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)生活

醫(yī)生與病人之間高度不對等的權(quán)力關(guān)系，意味著醫(yī)療領(lǐng)域天然是反市場的。市場經(jīng)濟(jì)正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提是供需雙方在信息占有和行為能力等方面大體對等，但這個先決條件在醫(yī)患之間完全不存在。

市場經(jīng)濟(jì)假設(shè)參與者是理性人，即以最小付出獲得最大回報的人，然而病人不是這樣的理性人，他們在不了解同類醫(yī)療服務(wù)的差異的情況下會傾向于“不求最好，但求最貴”，以求心安?；蛟S可以說，病人的理性是以非理性的面目表現(xiàn)出來的。

醫(yī)療領(lǐng)域的反市場特性要求醫(yī)生這個行業(yè)要具有獨(dú)特的職業(yè)道德，即所謂“醫(yī)者父母心”。醫(yī)生應(yīng)以如父母對子女般的責(zé)任心對待病人；相應(yīng)地，全社會給醫(yī)生以高度的尊重作為回報。這是良好的醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。

醫(yī)德的存在需要一定的經(jīng)濟(jì)形式作為土壤。醫(yī)療領(lǐng)域是反市場的，并不等同于醫(yī)療市場是非經(jīng)濟(jì)性的。既然是一個職業(yè)，作為個人的醫(yī)生就要靠行醫(yī)養(yǎng)家糊口；作為一個行業(yè)，醫(yī)生的存在有賴于大的社會經(jīng)濟(jì)背景。建國前后，全國大部分的醫(yī)生集中于浙江和廣東，因為絕大多數(shù)地區(qū)太窮了，以至于沒有足夠的社會剩余來養(yǎng)活醫(yī)生這個行業(yè)。

傳統(tǒng)社會里醫(yī)生行醫(yī)大體有兩種辦法：一是出診，病人家庭要雇轎子把醫(yī)生接來，在醫(yī)生看病開方后備酒飯款待，然后送一個紅包，數(shù)目視家庭情況而定；另一種是坐診，病人上門請醫(yī)生看病開方，然后自覺地放一個紅包在桌上，同樣數(shù)目不限。

付診費(fèi)的方式是最值得深思的，它是非市場化的，付費(fèi)被等同為敬意的體現(xiàn)，而不是明碼實(shí)價地購買醫(yī)療服務(wù)，這就把經(jīng)濟(jì)關(guān)系用一層溫情脈脈的面紗包裹了起來。義診也是很多醫(yī)生行醫(yī)生涯的一部分。據(jù)說，坐堂行醫(yī)起源于醫(yī)圣張仲景，他在任長沙太守期間，每逢初一十五就坐在衙門大堂上，免費(fèi)給窮苦百姓看病。

于是，傳統(tǒng)的行醫(yī)制度就在一定的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件下讓盡可能多的人看得起病，不至于因為貧窮而求醫(yī)無門。這樣，醫(yī)生整體上就贏得了社會的尊敬。

這是典型的波蘭尼式的“嵌入”式經(jīng)濟(jì)活動，即經(jīng)濟(jì)行為服從人的社會性，而不是相反；它與道德是相輔相成的，而不是敵對的。

傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域的特征還包括“醫(yī)藥分離”。醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病開方，病人拿到藥方再去藥房抓藥，醫(yī)生的收入與賣藥無關(guān)。魯迅在《<吶喊>自序》中簡略地回顧了其父生病期間的往事，提到了三個關(guān)鍵點(diǎn)，質(zhì)鋪（當(dāng)鋪）、藥店、開方的醫(yī)生。前兩者是市場化的機(jī)構(gòu)，“從小康人家而墜入困頓”主要是它們造成的，尤其是作為金融機(jī)構(gòu)的當(dāng)鋪，從魯迅的筆下可以感覺到他的怨氣（“從一倍高的柜臺外送上衣服或首飾去，在侮蔑里接了錢”）；而對醫(yī)生，魯迅的抱怨只是“所用的藥引也奇特”。

在這種非市場化的醫(yī)療模式下，醫(yī)生的收入相對而言仍是高的，當(dāng)然這是理所應(yīng)當(dāng)?shù)?，一個受人尊重的職業(yè)需要相對體面的生活與之相稱。甚至在上世紀(jì)70年代，赤腳醫(yī)生的收入也高于一般農(nóng)民。

赤腳醫(yī)生繼承了傳統(tǒng)醫(yī)生的很多特點(diǎn)，比如植根于熟人社會，不把自己的技能直接作價出售，收入與藥品無關(guān)等。楊念群在《再造“病人”》一書中大量使用了對當(dāng)年的赤腳醫(yī)生的訪談，表明他們比普通社員掙更多的工分，而且普遍受到尊敬和愛戴，村干部到農(nóng)民家有可能挨罵，但赤腳醫(yī)生進(jìn)家門，農(nóng)民會用最好的飯菜招待。

醫(yī)德是與醫(yī)生的這種經(jīng)濟(jì)生活相適應(yīng)的。在這種機(jī)制下，醫(yī)生的生活有保障，沒有從病人身上掙錢的欲望，可以將救死扶傷放在首位；相應(yīng)地，病人并不覺得受到了醫(yī)生的盤剝，并且感念醫(yī)生的幫助。俗話說，“治得了病，治不了命”，即便病人不治死亡，家屬也一般不會責(zé)怪醫(yī)生。如果像今天這樣，一旦病人有事就要找醫(yī)生算賬，恐怕醫(yī)生這個行業(yè)早就滅絕了。

良性的醫(yī)患關(guān)系便建立在這樣的基礎(chǔ)上。于是在混亂時期才會出現(xiàn)開頭所說的那種庸醫(yī)也不被追究的狀況，因為庸醫(yī)消費(fèi)的是長久以來積累下來的全社會對醫(yī)生的信任。

救救醫(yī)生

如今，對醫(yī)生的尊重和信任在我們的社會中幾乎消失了。

問題出在圍繞著醫(yī)生發(fā)生的雙重轉(zhuǎn)變上：與傳統(tǒng)時期相比，一方面是醫(yī)生相對病人而言絕對增長的權(quán)威，另一方面是醫(yī)生經(jīng)濟(jì)生活模式的轉(zhuǎn)化，醫(yī)生不再是接受社會“供養(yǎng)”的行業(yè)，而是成了在市場上出售專業(yè)技能的逐利者。關(guān)于后一個轉(zhuǎn)變，馬克思在《***黨宣言》中概括得簡單明了，“資產(chǎn)階級抹去了一切向來受人尊崇和令人敬畏的職業(yè)的神圣光環(huán)。它把醫(yī)生、律師、教士、詩人和學(xué)者變成了它出錢招雇的雇傭勞動者?！?/p>

去除了醫(yī)生頭上的“神圣光環(huán)”，把市場機(jī)制引入醫(yī)療領(lǐng)域，傳統(tǒng)的以互敬互諒為特征的醫(yī)患關(guān)系模式就崩塌了。醫(yī)生成了出售專業(yè)技能的賣方，病人成了購買醫(yī)療服務(wù)的買方，醫(yī)患關(guān)系簡化為金錢交換關(guān)系，于是原來包裹在醫(yī)患之間經(jīng)濟(jì)關(guān)系上的道德面紗被掀開，醫(yī)德不再有藏身之地。醫(yī)生也要過日子，就得從病人身上掙錢；病人既然花錢購買醫(yī)療服務(wù)，就會要求服務(wù)質(zhì)量，要求醫(yī)生對治療付全部責(zé)任。

市場經(jīng)濟(jì)假定買賣雙方通過博弈可以達(dá)到均衡，但在醫(yī)療領(lǐng)域，這個假定永遠(yuǎn)只能是假定。醫(yī)患雙方只能是形式上平等的賣方和買方，醫(yī)患之間的實(shí)質(zhì)平等根本不可能存在，極度不對等的權(quán)力關(guān)系可以將市場交換關(guān)系輕易地轉(zhuǎn)化為一方對另一方的***。哪怕醫(yī)生是負(fù)責(zé)任的，沒有濫用自己的權(quán)力，也不能打消病患一方的顧慮。這就是醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。

把醫(yī)生推向市場會引發(fā)嚴(yán)重問題不是什么新發(fā)現(xiàn)。?？抡f過，醫(yī)生的服務(wù)應(yīng)該免費(fèi)，這樣才能與其職業(yè)的神圣屬性相配。跟隨晏陽初搞鄉(xiāng)村建設(shè)試驗的公共衛(wèi)生學(xué)家陳志潛早在上世紀(jì)30年代就指出，“一般人民的心理不容許科學(xué)與商業(yè)同時同等的發(fā)展。打鹽水一針，收大洋十元，是日見不鮮的事實(shí)，就蠻可以證明醫(yī)學(xué)商業(yè)化后必定流于欺騙。最漂亮的醫(yī)生，應(yīng)用最漂亮的器具與語言，專門伺候社會上極少數(shù)的闊老爺姨太太，是今日社會上大多數(shù)知名醫(yī)師的勾當(dāng)。這種欺騙與偽飾的形態(tài)，絕對是一種科學(xué)商業(yè)化后的結(jié)果，與中國人民健康毫無關(guān)系?！?/p>

醫(yī)療服務(wù)不應(yīng)收費(fèi)，不應(yīng)理解為醫(yī)生不能有收入，而是說醫(yī)生的收入不應(yīng)該和病人看病的花銷直接掛鉤。多年來，我國公立醫(yī)院的醫(yī)生收入中只有15-20%來自政府撥款，其余都靠醫(yī)院自己從病人身上去掙，而掙錢的方式無非就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在這種機(jī)制下，有些醫(yī)生開大處方、讓病人做不必要的檢查等也有迫不得已的成分，畢竟醫(yī)生也要吃飯。

客觀地說，絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員是好的，他們救死扶傷，而且工作時間長、壓力大，卻要承受社會的負(fù)面評價，甚至人身安全都面臨著威脅。和被看病難、看病貴壓得喘不過氣來的病人一樣，醫(yī)護(hù)人員也是醫(yī)療市場化制度的受害者。

要緩解醫(yī)患關(guān)系的緊張，就得直面醫(yī)患關(guān)系的反市場特性。國家應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起責(zé)任，讓作為醫(yī)療體系主體的公立醫(yī)院徹底回歸公益屬性，采用財政撥款直接為醫(yī)護(hù)人員支付體面工資的形式替代舊模式下的社會“供養(yǎng)”，讓醫(yī)生重新以服務(wù)者的形象在病人面前出現(xiàn)，讓道德的光環(huán)重新回到醫(yī)生的頭上。

這不僅是為廣大人民的健康負(fù)責(zé)，也是為了拯救醫(yī)生這個古老的神圣的行業(yè)。

最近，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》明確提出，今年醫(yī)改九項重點(diǎn)工作的牽頭單位和落地時間表。

醫(yī)療關(guān)乎民生，種種事關(guān)醫(yī)療的事件都易引發(fā)群情激昂，顯現(xiàn)的是對于其身后的醫(yī)療系統(tǒng)及數(shù)十年來***的困境的質(zhì)疑。

縮影背后的悖論：過度市場化和市場化不足并存

近年來，醫(yī)療相關(guān)糾紛和事件頻發(fā)。當(dāng)每一次事件發(fā)生成為社會焦點(diǎn)，討論總是在道德層面的“誰更惡”上。于是，情緒一再激昂、平復(fù)，然后再積累、再激昂、再平復(fù)，終不過等待著下一次的積累、激昂和平復(fù)……

對于中國***的質(zhì)疑聲一次次被放大，總有許多人跳出來說，這是國家管制太多，缺乏私有化的結(jié)果！

私有化，道德高尚節(jié)操完美根正苗紅白璧無瑕***象征權(quán)利保證真理中的戰(zhàn)斗機(jī)。

但不久前，一些醫(yī)院被揭露出的弊病則恰好是與私有資本結(jié)合，將科室“外包”。這種“私有化”的結(jié)果是在診療過程中過分逐利，出現(xiàn)了種種過度醫(yī)療或者不負(fù)責(zé)任醫(yī)療的情況。

“私有化”或不私有化？更像是激烈的口號，連自身的悖論都無法厘清。

其實(shí)，這只是一個縮影?？s影背后，是中國醫(yī)療當(dāng)前最大的問題和悖論：過度市場化和市場化不足并存。

醫(yī)療的市場化改革

當(dāng)前，看病貴、看病難與因病致貧、因病返貧現(xiàn)象備受關(guān)注。

建國以來，我國醫(yī)療保險體制發(fā)生了深刻變化。計劃經(jīng)濟(jì)時期, 醫(yī)療服務(wù)由政府組織、提供。***后，***總體趨向是市場化，很大程度上，醫(yī)療服務(wù)被視為商品。

許多經(jīng)濟(jì)學(xué)家也極力主張，醫(yī)療就是付費(fèi)服務(wù)，價格由市場供求關(guān)系決定。

市場化、私有化的趨勢日益明顯。很長一段時間內(nèi)，國家對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資比例日益降低。

政府財政投入不足的原因來自各方面。

近幾十年經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的過程中，資源被高度集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展領(lǐng)域，尤其在很長一段時間內(nèi)，地方政府***的首要目標(biāo)和指標(biāo)是GDP，因此財政投向不可避免地偏重于硬件基礎(chǔ)設(shè)施，包括醫(yī)療在內(nèi)的非營利性領(lǐng)域如教育等，都不同程度受到了忽視。

不僅如此，對于公立醫(yī)院的盈利不佳，地方政府不愿意擔(dān)負(fù)相應(yīng)社會責(zé)任。在山東、江蘇等地就采取協(xié)議轉(zhuǎn)讓、掛牌拍賣等做法，將公立醫(yī)院直接出售，以擺脫財政“負(fù)擔(dān)”，實(shí)現(xiàn)“市場化”。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制類型多元化的今天，公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已基本上成為自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營的市場競爭主體。

市場化的壓力壓在了醫(yī)生身上

大家都極力主張公立醫(yī)院是和企業(yè)一樣創(chuàng)收的市場參與主體，有些地方政府甚至讓公立醫(yī)院上交利稅。

這是把公立醫(yī)院完全當(dāng)做企業(yè)運(yùn)營的方式啊。

那么，醫(yī)院讓誰當(dāng)生產(chǎn)、銷售人員呢？只能是醫(yī)生。這就誘發(fā)了以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生和醫(yī)院的收入與藥品等銷售掛鉤的制度性安排。

啊，醫(yī)生！千萬雙眼睛閃出憤怒的火焰。

且慢。

財政投入不足甚至缺失，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要求醫(yī)院墊付，但醫(yī)院要保證日常運(yùn)營就需要經(jīng)費(fèi)，這是基本的市場規(guī)律，沒人能違反。醫(yī)院通常將收支平衡的任務(wù)下放

分解到科室，科室可能進(jìn)一步下放分解，直至醫(yī)生個人。

對于醫(yī)生個人而言，他學(xué)富五車、鞠躬盡瘁，但終于是逃不過柴米油鹽五臟輪回的凡人。更何況，醫(yī)生比任何其它企業(yè)工作人員擔(dān)當(dāng)了更高的風(fēng)險。而且我不談道德風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險，就談財務(wù)風(fēng)險。比方說，一位病人進(jìn)來，搶救、治療、住院，末了，這人悄悄地跑了，留下的身份信息、地址、聯(lián)系方式，全是假的。這人欠下的醫(yī)療費(fèi)用，誰來彌補(bǔ)？醫(yī)院層層下壓財務(wù)指標(biāo)，主管醫(yī)生只能賠了辛苦賠財物。

這根本不是故事！

你是醫(yī)生，你該怎么辦？

截至2013年3月末，全國民營醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展到10166所，占全國醫(yī)院數(shù)量的比例43.24%，依然呈現(xiàn)公立醫(yī)院數(shù)量在逐漸減少、民營醫(yī)院迅速增加的發(fā)展趨勢。

民營說：市場化不足

既然傳統(tǒng)的公立醫(yī)院存在融資困難，當(dāng)然就要引進(jìn)民營資本咯。

所以大家看到的關(guān)于分析市場化不足的文章，通常是這樣的。

醫(yī)療市場存在高度壟斷，競爭性不足！

事實(shí)并非完全如此。

我國民營醫(yī)院在總量上發(fā)展速度較快?！睹駹I醫(yī)院藍(lán)皮書》指出，截至2013年3月末，全國民營醫(yī)院已經(jīng)發(fā)展到10166所，占全國醫(yī)院數(shù)量的比例43.24%，依然呈現(xiàn)公立醫(yī)院數(shù)量在逐漸減少、民營醫(yī)院迅速增加的發(fā)展趨勢。

可是，還會有人指出，民營醫(yī)院仍然是弱勢！2013年一季度，全國民營醫(yī)院診療人次數(shù)量占全國10.01%。

事實(shí)的確如此！

但是，這要怪誰？患者當(dāng)然“擇其善者而從之”。不服氣？說好的市場化***選擇呢？

又會有人說，這是因為公立醫(yī)院有技術(shù)壟斷！

說話請通俗點(diǎn)，你是指人家醫(yī)生素質(zhì)高吧？但是，這又怪誰？你也可以招聘呀，從業(yè)者當(dāng)然“擇其善者而從之”。不服氣？說好的市場化***選擇呢？

還有人會說，這是因為公立醫(yī)院有政策壟斷！

說話請準(zhǔn)確點(diǎn)，你是指公立醫(yī)院是醫(yī)保范圍吧？但是，如果單純是指基礎(chǔ)醫(yī)保，其使用恐怕本來就含有財政補(bǔ)貼成分，當(dāng)然只能作為居民的基礎(chǔ)保障和公共服務(wù)提供項。

而且，我們要問問，覆蓋病人如此之少，是不是很可能是因為民營醫(yī)院的服務(wù)好而收費(fèi)比較高呢？規(guī)模比較小，是不是很可能因為做某些小型?？漆t(yī)院更加運(yùn)行簡單而投資收益比高呢？

而且，我們再問問，看的人少，掙錢不一定少吧？數(shù)量增加這么快，不可能是因為這個行業(yè)的前輩都窮死了吧？既然有錢可賺，面對高檔客戶的高層次要求，又不負(fù)有公立醫(yī)院的公益義務(wù)，還要哭訴國家補(bǔ)貼和醫(yī)保的準(zhǔn)入，聽起來怎么好像有哪里不對勁呢？

市場化不足是真的

但我都說了，問題是過度市場化和市場化不足并存。

我們真的是市場化不足。

我們醫(yī)療討論來討論去改來改去來來去去，全社會參與熱議，但是總把其中的關(guān)鍵給漏了。

醫(yī)生。

醫(yī)療是個很特殊的行業(yè)，它的核心，是人力資源。

唯有人，必須是長期的、甚至超越代際的積累的結(jié)果。醫(yī)生更是如此。醫(yī)療是高端科技、深厚理論和豐富經(jīng)驗的綜合，醫(yī)生就應(yīng)該是這個綜合的體現(xiàn)、代表和實(shí)施者。

但他們的服務(wù)價格，與藥品、器械費(fèi)用相比，簡直不值一提。

不是這樣的！有人疾呼。醫(yī)生就不應(yīng)該談什么市場化，醫(yī)生是天使，使命就是救人；醫(yī)生不過是提供服務(wù)，我也是付了錢的；醫(yī)生不過是一種職業(yè)，環(huán)衛(wèi)工人還更辛苦呢。

所以，如果你想得到天使為你服務(wù)，應(yīng)該付出怎樣的市場價格？

如果你花錢問醫(yī)生買，你覺得你的健康應(yīng)該值多少錢？

如果平等不是建立在人格尊嚴(yán)而是在職業(yè)價格上的，減免一半診療費(fèi)，讓環(huán)衛(wèi)工人給你看病？

我并不針對環(huán)衛(wèi)工人。實(shí)際上，我還要說，能夠比經(jīng)濟(jì)學(xué)家更準(zhǔn)確地預(yù)測宏觀經(jīng)濟(jì)走向或者美元指數(shù)的醫(yī)生的概率絕對比醫(yī)生能夠更清楚地知道自己早搏是因為二尖瓣病變還是僅僅因為好不容易熬夜寫完了美聯(lián)儲加息分析美聯(lián)儲卻沒有加息的經(jīng)濟(jì)學(xué)家的概率高得多得多。

市場因此而扭曲

必須指出，醫(yī)生本身，并不是公共服務(wù)的提供者，他們只是公共服務(wù)提供者（雇傭）的一個微觀終端。

無論是環(huán)衛(wèi)工人、醫(yī)生、搞經(jīng)濟(jì)的，他們很可能起點(diǎn)相同，積累到達(dá)現(xiàn)在。其中，有沉淀成本，有機(jī)會成本，也有投資回報率。如果這三者相差太遠(yuǎn)，現(xiàn)狀就很難取得長期平衡。

醫(yī)生的價值，并沒有在服務(wù)價格上有所體現(xiàn)，造成了市場的扭曲。

首先，由于政府人力資本定價機(jī)制的滯后，于是通過其他方式來彌補(bǔ)。長此以往，大量灰色地帶會出現(xiàn)，也會影響醫(yī)療服務(wù)的純粹性和高質(zhì)量。

其次，發(fā)達(dá)地區(qū)大醫(yī)院相對收入會更好，因此醫(yī)療工作者競相前往發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院工作，資源集中效應(yīng)越來越明顯，地區(qū)間的供給失衡變得更嚴(yán)重。

接下來，整體而言，醫(yī)生不僅對專業(yè)技術(shù)和態(tài)度的要求很高，而且工作時間長、強(qiáng)度大，付出收益嚴(yán)重不對等，導(dǎo)致人員流失。漸漸的，醫(yī)療服務(wù)的整體供應(yīng)也越來越緊張。

顯然，從市場化的角度說，這就是當(dāng)前醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量飽受詬病、醫(yī)療資源供應(yīng)不足、醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)失衡的根本原因之一。而且可以預(yù)見，這樣下去，這些問題還會愈加嚴(yán)重。兒科醫(yī)生的短缺就是例證。

而在此時，本應(yīng)對公共服務(wù)負(fù)責(zé)的人卻將責(zé)任都怪在了終端的身上，引發(fā)強(qiáng)烈的社會中醫(yī)患矛盾沖突。

CPU運(yùn)轉(zhuǎn)不足造成的藍(lán)屏，你去找顯示屏顯色的麻煩。

我們需要最棒的人來做醫(yī)生，卻不去想怎么培養(yǎng)和留住他們，然后又為了不能得到最好的服務(wù)變本加厲地責(zé)難他們，結(jié)果當(dāng)然是更無法得到好的醫(yī)療服務(wù)。

“圖騰化”和“妖魔化”一樣后果嚴(yán)重

事實(shí)上，你可以想象，如果醫(yī)生完全是逐利的，那些私立醫(yī)院并沒有因為肯出大價錢就把知名醫(yī)院里的著名醫(yī)生都統(tǒng)統(tǒng)挖走，也算是一種反駁。

而這并非不可能。

而且私有資本也有壟斷。如果醫(yī)療行業(yè)全然放開，現(xiàn)在普通人所享受的醫(yī)療服務(wù)，將來可能真的享受不起。

我并不排斥私有資本，更不排斥市場化，而與醫(yī)療一樣，國家對藥品和醫(yī)療器械的生產(chǎn)、流通的管理和控制也已經(jīng)和將要不斷地放松、放寬和放開。

***的深入，會以多層次醫(yī)療保險的共同作用為最終方案。民營資本將會形成有效的補(bǔ)充，占據(jù)重要作用。中國的民營企業(yè)，不是太多，而是太少。

但是，不是胡子眉毛一把抓的方式。

對于“市場化”概念的“圖騰化”和“妖魔化”一樣造成了嚴(yán)重的后果。當(dāng)前發(fā)生的監(jiān)管一再失當(dāng)，其中深刻原因，是管理部門對于市場化后的各機(jī)構(gòu)、部門等定位都極度不清晰，對于市場毫無把握，或者以此為由，加以放任放縱，而且，甚至把自己也變成了“市場化”大軍中的一分子，干起了與狼共舞與虎謀皮的勾當(dāng)。

醫(yī)改是件不容易的事

醫(yī)療系統(tǒng)的改革和服務(wù)提供，的確是難題。

即使在國際上，也有許多不同思路和討論。

在讓許多人五體投地鼻尖向下的美國，的確主要實(shí)行的是商業(yè)醫(yī)療保險制度，因此其醫(yī)療保障主要依靠市場運(yùn)作機(jī)制。

不過，在也讓許多人五體投地鼻尖向下的德國，實(shí)行的是全民保險制度。大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立。

而且，美國的好兄弟英國，最早實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療。醫(yī)療總費(fèi)用中絕大部分來自于政府稅收。

而且，美國的小兄弟日本，是第一個基于西方社會保險機(jī)制來實(shí)行醫(yī)療健康保險的東方國家，建立起了覆蓋全民的醫(yī)療保險制度。

因此，沒有放諸四海而皆準(zhǔn)的模式。

當(dāng)然，它們也各有自己的問題。

美國模式必然導(dǎo)致公平性的缺陷，多年來一直尋求改革。政府通過1966 年的“老人醫(yī)療保險”以及“窮人醫(yī)療補(bǔ)助計劃”，來承擔(dān)弱勢人群的醫(yī)療保障。而奧巴馬的醫(yī)療方案則正是想讓更多人可以享受醫(yī)療福利。

德國、英國、日本等則面臨人口老齡化和醫(yī)保費(fèi)用不斷上升導(dǎo)致政府負(fù)擔(dān)過重的問題。

因此，沒有一勞永逸十全十美的模式。

此外，好幾個國家都曾在處理醫(yī)改問題的時候“觸礁”。

因此，沒有不痛不癢不艱難險阻的改革。

后記

醫(yī)療有其特殊性，黨的十八大提出了2020年全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)，提出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展面臨新的歷史任務(wù)，要在“病有所醫(yī)”上持續(xù)取得新進(jìn)展，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

在醫(yī)療市場，國家經(jīng)費(fèi)和服務(wù)提供都仍然很不足，民營資本也應(yīng)有余地和天地。

市場化是個好東西，是因為市場化的內(nèi)涵豐富，它本身就是個有結(jié)構(gòu)的概念。

但市場化需要更高的治理能力，否則，封閉市場和放縱市場都會使市場扭曲，導(dǎo)致資本活力喪失，社會進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展都會受損。

重點(diǎn)在于，我們對于任何問題的看法，都要深入一點(diǎn)，不要這么半吊子，不要這么非黑即白，不要這么一念天堂一念地獄，不要把一些經(jīng)濟(jì)理論中的概念斷章取義形而上學(xué)地放到實(shí)際中奉為圭臬，不要靠壓制市場真正的供給和需求來制造市場平衡，不要任由高唱***的資本大鱷把別人的***碾成了渣渣，也不要根本沒有分清誰是供應(yīng)側(cè)誰是需求側(cè)以及二者間的市場關(guān)系究竟是什么就提出一個所謂“普世”號稱“終極”的放之四海而皆準(zhǔn)簡單樸素超易行世界大同指日待一勞永逸化腐朽立竿見影生奇效的方案叫做市場化。

更不要隨便找個人就當(dāng)做理由，隨便找個理由就當(dāng)做結(jié)束。

沒找到真正的理由，就不能結(jié)束。源于老也不能結(jié)束，就是因為沒找到真正的理由。