中美醫(yī)療水平差距有多大？

中美醫(yī)療水平差距究竟有多大？中國(guó)這些年在醫(yī)療水平上全面趕超歐美了嗎？近日，一位上海醫(yī)生網(wǎng)友在知乎上關(guān)于中美醫(yī)療技術(shù)水平差距的回答，讓醫(yī)療界網(wǎng)友直呼為深度好文：“一針見血，字字珠璣，太深刻了！”

文章究竟有多值得一讀呢？還是看看網(wǎng)友們的推薦性評(píng)論吧！

啥也不說(shuō)了，小編直接上文章：

提問：中國(guó)的臨床醫(yī)療技術(shù)和美國(guó)差距有多大？哪些科室和美國(guó)差距很大？哪些科室比較接近？有超過美國(guó)的科室嗎（中醫(yī)除外）？

回答：

昨天在飛機(jī)上偶遇一起開會(huì)的人，談及中美醫(yī)學(xué)差距，大家意見有分歧，今日就以這個(gè)點(diǎn)簡(jiǎn)單談?wù)勧t(yī)療的許多弊病。中美的差距不在高精尖的技術(shù)，技術(shù)的差距很容易彌補(bǔ)，甚至很多手術(shù)操作中國(guó)的老師比美國(guó)老師做得好。

差距在于內(nèi)功，從進(jìn)醫(yī)學(xué)院那一刻起就已經(jīng)落后了，醫(yī)學(xué)課程大致可以分為基礎(chǔ)課和臨床課和臨床培訓(xùn)。

基礎(chǔ)課的差距：

中國(guó)的基礎(chǔ)課都是那些做科研的老師編寫并講解的，把知識(shí)點(diǎn)全部羅列一遍，枯燥之余讓人抓不住重點(diǎn)，而且就是不告訴你這個(gè)知識(shí)點(diǎn)和臨床有什么聯(lián)系。國(guó)外的基礎(chǔ)教科書是臨床老師編寫的，把臨床經(jīng)驗(yàn)匯集成書，一本生化半本病例，學(xué)完基礎(chǔ)課平均每人積累討論2萬(wàn)個(gè)病例，國(guó)內(nèi)的大學(xué)畢業(yè)之日就是基礎(chǔ)課全忘干凈之時(shí)。

2萬(wàn)個(gè)真實(shí)病例和0病例的區(qū)別的是醫(yī)生的內(nèi)功不是外功，內(nèi)功隱于無(wú)形，就是傳說(shuō)中的臨床經(jīng)驗(yàn)。沒有內(nèi)功手術(shù)一樣做得非常漂亮，也不影響一般工作。但是面對(duì)病情瞬息萬(wàn)變的危重病人，當(dāng)疾病超越本科室的范圍涉及其他系統(tǒng)，就有一種很強(qiáng)的無(wú)力感，也容易做出錯(cuò)誤的決策。比如說(shuō)心內(nèi)科常用的阿司匹林卻是腎內(nèi)科的大忌。由于心內(nèi)科常用的是小劑量阿司匹林，所以對(duì)其腎衰竭的副作用幾乎從不強(qiáng)調(diào)，所以很多醫(yī)生在心內(nèi)科呆久了就忘記了阿司匹林的腎衰副作用，給發(fā)熱的腎衰病人開NSAIDs時(shí)就會(huì)不注意，導(dǎo)致很多不該發(fā)生的悲劇。

2萬(wàn)個(gè)病例就是2萬(wàn)個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)，0病例就是沒有臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)的體制下，大家的經(jīng)驗(yàn)必須到了臨床才能開始積累。啥是臨床經(jīng)驗(yàn)？鑒于教材落伍，臨床經(jīng)驗(yàn)沒有分享體制，往往非得自己看到血淋淋的教訓(xùn)才是臨床經(jīng)驗(yàn)。

臨床課的差距：

剛在美國(guó)實(shí)習(xí)的時(shí)候，70%的疾病我們教科書沒怎么提到。我們的教學(xué)理念是掌握20%常見病就可以了，國(guó)外的教學(xué)理念是雖然罕見病比較罕見，但是發(fā)生在病人身上就是有和沒有兩種情況，所以方方面面都要為病人考慮到，換句話說(shuō)，我們是大鍋飯教育，國(guó)外醫(yī)學(xué)教育是精英教育。我們的大鍋飯教育是建國(guó)之初醫(yī)療系統(tǒng)百?gòu)U待興的必然之舉，這個(gè)也是內(nèi)功，日常工作“似乎”不受影響。

知識(shí)的更新速度。在香港實(shí)習(xí)的時(shí)候，遇到一個(gè)十歲的小孩子，2007年他生下來(lái)的時(shí)候全身血管瘤，遍訪北京上海各大醫(yī)院給出的方案都是大手術(shù)。輾轉(zhuǎn)到香港，香港的醫(yī)生也不知道怎么辦，但是他們及時(shí)查閱了最新的資料，發(fā)現(xiàn)新英格蘭剛剛發(fā)了一篇文章，用普萘洛爾可以治療全身的血管瘤，于是就采用了這種方法。九年以后，病人的血管瘤基本完全消除，如果當(dāng)初采用手術(shù)方案，也符合醫(yī)療程序和規(guī)范沒有任何問題，但是這個(gè)孩子現(xiàn)在必定滿身傷疤，身心俱損。這明顯不是水平的差異，也不僅僅是態(tài)度的差異。

臨床培訓(xùn)系統(tǒng)差距：

1 規(guī)培：現(xiàn)在全國(guó)普及的規(guī)培系統(tǒng)本意是好的，但是一看就是外行想把美國(guó)那一套直接照搬過來(lái)的。美國(guó)醫(yī)生社會(huì)地位高，薪水高，培訓(xùn)系統(tǒng)比較完善，一般外科住院醫(yī)生每年要注冊(cè)主刀完成400到700臺(tái)手術(shù)，規(guī)培完畢可以獨(dú)立手術(shù)開診所啦。我們的規(guī)培，臨床老師沒有動(dòng)力也沒有精力帶學(xué)生（很多老師自己都沒有主刀機(jī)會(huì)），老師想起來(lái)教一下想不起來(lái)算了，大家規(guī)培這幾年寫寫病例送送病人干些雜活就結(jié)束了，拿著微薄的薪水，臨床水平未必有什么提高，獨(dú)立看病手術(shù)行不行我們自己知道。

2 真正能學(xué)到知識(shí)的階段還是規(guī)培以后在固定科室工作的時(shí)候，但是床位就這么多，有些科室的醫(yī)生之間有一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，上級(jí)教不教你是個(gè)很微妙的問題。很多主治老師天天自發(fā)值夜班，如此辛苦，不過為了有機(jī)會(huì)多縫一根血管，多開一次顱，也有不讓下級(jí)醫(yī)生成長(zhǎng)過快上級(jí)醫(yī)生（當(dāng)然也有很好的老師，看運(yùn)氣吧）。在體制內(nèi)，你能否學(xué)來(lái)一點(diǎn)安身立命的本事完全是在上級(jí)醫(yī)生許與不許之間，主任喜不喜歡你很重要。朱恒鵬老師說(shuō)80%的醫(yī)生的思想是活在80年代的，我覺得他這種說(shuō)法一點(diǎn)都不準(zhǔn)確，更多的人是有自知之明，既無(wú)臨床內(nèi)功也沒有安身立命的外功當(dāng)然要在三級(jí)醫(yī)院的庇護(hù)下乖乖呆著啦。

有人說(shuō)，你講這么多，似乎和我們投行沒啥關(guān)系啊。惡性循環(huán)是連鎖效應(yīng)，名利雙收醫(yī)術(shù)超群的大主任們畢竟是少數(shù)，大多數(shù)就是我們這種90%無(wú)法獨(dú)立無(wú)人培養(yǎng)艱苦掙扎自力更生大批辭職無(wú)人問津內(nèi)外功皆不行的小醫(yī)生，不合理的政策導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)浮躁利益鏈條錯(cuò)綜復(fù)雜就不會(huì)產(chǎn)生務(wù)實(shí)的醫(yī)生培訓(xùn)體系（流于形式），沒有務(wù)實(shí)系統(tǒng)的培訓(xùn)體系中堅(jiān)力量的醫(yī)生的數(shù)量就非常少，沒有中堅(jiān)力量的醫(yī)生在這個(gè)領(lǐng)域的任何改革創(chuàng)新都是無(wú)源之水，很難形成規(guī)?；蛘呖沙掷m(xù)發(fā)展，有很多空白的領(lǐng)域雖然很好卻無(wú)法推進(jìn)，更別說(shuō)顛覆整個(gè)行業(yè)啦。

再?gòu)男♂t(yī)生角度分析我國(guó)醫(yī)療幾個(gè)現(xiàn)象級(jí)的問題：

一 醫(yī)療水平嚴(yán)重不平均

剛開始很驚訝，國(guó)內(nèi)很多大型醫(yī)學(xué)會(huì)議一些大主任拿出來(lái)講的病例其實(shí)是美國(guó)一二年級(jí)醫(yī)學(xué)生考試2萬(wàn)個(gè)case里面一道基本題，后來(lái)想想其實(shí)也正常，這種級(jí)別的病例一個(gè)人再厲害一輩子也積累不到2萬(wàn)個(gè)，所以必然是一代代美國(guó)醫(yī)生把自己的臨床經(jīng)驗(yàn)匯總出來(lái)的，為后來(lái)者的成長(zhǎng)鋪路，結(jié)果是無(wú)論你是是哈佛的還是美國(guó)普通醫(yī)學(xué)院的，水平基本沒啥差別。之前在美國(guó)一個(gè)很小的醫(yī)院實(shí)習(xí)，整個(gè)心胸外科就兩個(gè)年輕醫(yī)生，一次心臟移植手術(shù)，我還以為病人要轉(zhuǎn)院了，不料這兩個(gè)年輕醫(yī)生在這個(gè)小醫(yī)院迅速把手術(shù)做完了，術(shù)后恢復(fù)也很好。我很震撼，感覺無(wú)差別的醫(yī)學(xué)水平才是分級(jí)診療的基礎(chǔ)。反觀國(guó)內(nèi)，咱們的醫(yī)學(xué)本科0case，所以所有的臨床經(jīng)驗(yàn)要在臨床才能開始積累，那么你所在的醫(yī)院的級(jí)別就直接決定了你的臨床水平。分級(jí)診療有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫(yī)療水平嚴(yán)重不平均，不解決這個(gè)問題直接去分級(jí)診療，似乎治標(biāo)不治本。

二 分科太細(xì)

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育薄弱，進(jìn)入臨床以后基本都呆在一個(gè)固定科室，自然而然的國(guó)內(nèi)很多醫(yī)生對(duì)其他科的醫(yī)療知識(shí)的無(wú)知程度超乎你的想象。我們經(jīng)常開玩笑說(shuō)在國(guó)內(nèi)的病人只能得單系統(tǒng)的疾病，多系統(tǒng)疾病基本都不太安全。急診女超人于鶯老師講的例子比較有代表性，一個(gè)淀粉樣病變的病人，先是舌肥大，去口腔科就診，口腔科需要做舌活檢，但病人之前在外院診斷冠心病正在應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷抗凝，建議去心內(nèi)科評(píng)估是否可以停藥。心內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)需要做增強(qiáng)CT、心臟彩超才能評(píng)估心臟功能。心內(nèi)科醫(yī)生又因?yàn)楸侨?、鼻腫大，建議病人去耳鼻喉科檢查。最后病人在?？浦委煹倪^程中，因?yàn)橐粋€(gè)上呼吸道感染導(dǎo)致心源性休克被送到急診，但此時(shí)已回天乏術(shù)。Moreover，細(xì)致的分科嚴(yán)重影響科室之間的協(xié)作。國(guó)外team work都已經(jīng)寫進(jìn)指南里面了，比如心臟團(tuán)隊(duì)必須是心外科醫(yī)生和心內(nèi)科醫(yī)生一起協(xié)作的。國(guó)內(nèi)，不但合作起來(lái)沒那么順暢，甚至本來(lái)應(yīng)該協(xié)作的科室之間還存在競(jìng)爭(zhēng)。比如心內(nèi)科的PCI和心外科的搭橋，神內(nèi)的介入和神外的介入，消化內(nèi)科的ERCP和普外的ERCP。畢竟科室開創(chuàng)一個(gè)新的手術(shù)，意味著新的收入點(diǎn)，直接和獎(jiǎng)金掛鉤，因?yàn)閾屔饪剖抑g發(fā)生沖突的事情絕不少見。

三 臨床利益導(dǎo)向嚴(yán)重

這一點(diǎn)請(qǐng)不要做道德批判，因?yàn)檫@不是個(gè)別現(xiàn)象而是個(gè)社會(huì)問題：首先是患者嚴(yán)重輕視醫(yī)療服務(wù)價(jià)值，政府幾乎0投入，醫(yī)生陽(yáng)光收入太低，才逼良為娼。什么樣的患者造就什么樣的醫(yī)療體系，掛號(hào)費(fèi)100元很多人就開始民怨沸騰了，他們覺得“你只是看了我兩三分鐘而已又不是檢查和開藥和使用器械就這么貴”，結(jié)果就是一方面醫(yī)療服務(wù)被嚴(yán)重低估的價(jià)值要從器械和藥品的回扣里面補(bǔ)回來(lái)，在這個(gè)過程中盤根錯(cuò)節(jié)的中間商從中漁利，造成巨大浪費(fèi)；另一方面，臨床利益導(dǎo)向化，呼吸科快變成肺癌?？?，支架泛濫，不掙錢的手術(shù)不掙錢的藥被排擠都是中國(guó)醫(yī)學(xué)界非?？杀默F(xiàn)象；Moreover，臨床風(fēng)氣不正，診療的提高不被重視，床位周轉(zhuǎn)率手術(shù)率才是重點(diǎn)。貴價(jià)器械手術(shù)越多，貴價(jià)藥越多，床位周轉(zhuǎn)率越快，漁利空間越大，醫(yī)院收入越多，灰色收入越多，企業(yè)盈利越多，形成了多贏的利益鏈，唯一的輸家就是患者。兩票制有用嗎？我覺得沒用，根本問題是醫(yī)療服務(wù)價(jià)值被嚴(yán)重低估，醫(yī)生陽(yáng)光收入太低，所以醫(yī)生一定會(huì)尋租的，根本問題不解決，灰色收入有動(dòng)力，中間商們賬面做成兩票，背地再用其他方法補(bǔ)回來(lái)估計(jì)也不是什么難事。

四 缺乏人文關(guān)懷

惡性高熱的常染色體顯性遺傳疾病，每?jī)汕司陀幸蝗藬y帶這個(gè)基因，這些人和正常人完全一樣，只有在手術(shù)的時(shí)候吸入全麻藥物（如氟烷、安氟醚、異氟醚等）和去極化肌松藥（琥珀酰膽堿）后才發(fā)病。骨骼肌細(xì)胞內(nèi)的肌漿網(wǎng)過度釋放鈣離子，導(dǎo)致了高代謝亢奮狀態(tài)，繼發(fā)心衰腎衰DIC。在沒有特效藥丹曲林的情況下死亡率80%以上。歐美，香港和日本規(guī)定，每個(gè)醫(yī)院和門診外科中心必須貯備丹曲林，定期更換，過期的丹曲林在每年一次的手術(shù)室惡性高熱的預(yù)演實(shí)習(xí)時(shí)使用。且定期檢查，一絲不茍，在惡性高熱方面質(zhì)控任何一個(gè)環(huán)節(jié)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)院都將面臨訴訟的危險(xiǎn)。在美國(guó)實(shí)習(xí)的時(shí)候，每個(gè)手術(shù)室在最顯眼的地方都貼著惡性高熱的詳細(xì)處理流程。反觀國(guó)內(nèi)，我們是沒有丹曲林這個(gè)藥的，換句話說(shuō)，惡性高熱基因攜帶者在我國(guó)非常不安全，因?yàn)槲覀儑?guó)家覺得這個(gè)是個(gè)小概率事件，所以不值得為小概率的人付出太多的醫(yī)療資源。這本質(zhì)上是個(gè)人文關(guān)懷的問題，不好評(píng)判，但是我提醒大家一下，人人都有可能稱為小概率事件。

五 政策的問題以后再討論

我今天不是來(lái)吐槽的。

在血液科實(shí)習(xí)的時(shí)候，老師告訴我們大抵患者對(duì)你的態(tài)度，就是你自己言行的影子吧。于是透過血液科病房里那些溫和有禮的患者，我們似乎看到老師們溫柔的影子。其實(shí)，醫(yī)療系統(tǒng)何嘗不是這樣呢？每個(gè)人把自己的欲望和態(tài)度投射在這個(gè)系統(tǒng)里面，無(wú)限放大再投射出去：一個(gè)紗布門，留在子宮里面的紗布本來(lái)是保住患者子宮的最后一道防線，卻變成了患者敲詐錢財(cái)快速致富的理由，毀掉的是以后千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)本來(lái)可以冒險(xiǎn)一保的年輕子宮；一個(gè)跳樓門，張世林醫(yī)生在醫(yī)鬧的無(wú)休止糾纏下縱身一躍，寒的是千千萬(wàn)萬(wàn)在如此惡劣的大環(huán)境下依然兢兢業(yè)業(yè)恪盡職守的醫(yī)療工作者的心；不尊重醫(yī)生知識(shí)服務(wù)掛號(hào)費(fèi)10塊錢都嫌貴盲目看重手術(shù)檢查的病人，造就的就是這個(gè)過度醫(yī)療比比皆是且死人無(wú)數(shù)，但是真正非常專業(yè)的可以大幅度降低死亡率的術(shù)后護(hù)理鍛煉康復(fù)人文關(guān)懷系統(tǒng)幾乎一片空白的醫(yī)療體系（我說(shuō)的不是康復(fù)級(jí)的，而是醫(yī)院級(jí)的）。

啥是醫(yī)院級(jí)的護(hù)理？

以心梗為例，國(guó)內(nèi)的心梗處理流程大都是診斷住院開藥手術(shù)，護(hù)士宣教，醫(yī)生在出院小結(jié)里面簡(jiǎn)單寫寫注意事項(xiàng)病人就出院啦，出院以后定期復(fù)診，這個(gè)復(fù)診也就局限于開藥和復(fù)查而已。所以醫(yī)生和病人的聯(lián)系還是比較薄弱的。

國(guó)外的心梗病人除了住院復(fù)診開藥手術(shù)還可以在醫(yī)生的建議下可以進(jìn)入各種各樣的專業(yè)心臟康復(fù)計(jì)劃，從運(yùn)動(dòng)飲食心理干預(yù)三方面幫助患者康復(fù)。這種康復(fù)計(jì)劃以踏板、平板為輔助工具，患者每天按照醫(yī)生的方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)飲食，其專業(yè)性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1 人員專業(yè)。必須在心臟?？漆t(yī)生的指導(dǎo)和處方下進(jìn)行，由治療師制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和運(yùn)動(dòng)量，還要需要內(nèi)科醫(yī)生共同監(jiān)督。

2 設(shè)備專業(yè)。運(yùn)動(dòng)的時(shí)候嚴(yán)密監(jiān)視心率血壓心電圖耗氧量，所以動(dòng)態(tài)ECG、心超、踏板或者平板、搶救車都是必不可少的，必要時(shí)進(jìn)行包括心超血液、癥狀限制性極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，負(fù)荷超聲心動(dòng)，心肌灌注顯像和冠脈造影在內(nèi)的輔助檢查。

3 方案專業(yè)。運(yùn)動(dòng)方案有權(quán)威指南為依據(jù)，分得非常細(xì)，糖尿病伴心梗、穩(wěn)定性心絞痛、充血性心衰伴心梗、植入ICD伴心梗等依照那種量表如何分析都有比較明確的規(guī)定。

4 心理干預(yù)被提到一個(gè)很重要的位置。

患者獲益是非常明顯的，生活質(zhì)量大大提高，死亡率可以降低30%。但是鑒于心梗后猝死發(fā)生率本來(lái)就不低，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心率失?；蛘咴僖淮涡墓６际怯锌赡艿模员仨毿膬?nèi)科醫(yī)生親力親為而且要隨時(shí)準(zhǔn)備搶救，考慮到國(guó)內(nèi)累成狗的心臟科醫(yī)生以及一塌糊涂的醫(yī)患關(guān)系以及廉價(jià)得要命的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，這樣的康復(fù)計(jì)劃費(fèi)時(shí)費(fèi)力錢少風(fēng)險(xiǎn)大，空白也是非常正常的。

當(dāng)醫(yī)生，死亡見的比較多，說(shuō)真的，其實(shí)名利都是身外之物，在生老病死面前不值一提，在那個(gè)時(shí)候，我們的共同心愿無(wú)非是有個(gè)靠譜的醫(yī)生盡心盡力給我們的家人看病，或者有個(gè)靠譜的醫(yī)療體系接納我們溫柔地送我們最后一程，只有這樣我們的辛苦打拼似乎才有意義--但是現(xiàn)在，這些小小的愿望都成了奢求。

去年媽媽因?yàn)橐粋€(gè)很小的手術(shù)住在有名的三甲醫(yī)院，術(shù)后一兩袋鹽水可以解決的問題，主刀醫(yī)生開足了15袋，大都是回扣比較多的營(yíng)養(yǎng)針劑，可是我知道里面的諸多無(wú)奈無(wú)處申訴，因?yàn)槿珖?guó)皆是如此。

今年?duì)敔斎ナ溃瑺敔斏眢w很健康，只是跌了一跤硬膜外出血，也是一個(gè)小手術(shù)就可以解決的問題，但是年紀(jì)太大醫(yī)生們怕手術(shù)出現(xiàn)意外擔(dān)責(zé)任，各種推脫，我縱然心里明白也只能眼睜睜看他離去。

國(guó)內(nèi)受到高度關(guān)注的一起踐踏事件發(fā)生的那天晚上，走進(jìn)急救室，看到那么多年輕的身體直挺挺躺在那里，當(dāng)時(shí)大家在做最后的心肺按壓搶救，但是估計(jì)大家心里都清楚，對(duì)于這些急性肺損傷，心肺按壓大抵是收效甚微，這些年輕的生命可能再也回不來(lái)了--如果在***，在那個(gè)人工心肺可以在半小時(shí)內(nèi)裝上的地方，這些人估計(jì)還有救，可惜這是在大陸，哪怕是超級(jí)大都市。報(bào)紙上說(shuō)，踐踏時(shí)間發(fā)生三天以后，經(jīng)過各大專家的會(huì)診，終于給那些幸存者把人工心肺裝上了。我們有人工心肺，頂尖手術(shù)我們都有人會(huì)做，但是那又怎么樣呢？很多緊急情況下大家能依靠的是普通醫(yī)務(wù)工作者的水平，不是那幾個(gè)專家啊，估計(jì)這半小時(shí)和三天的差距就不止二十年。

覆巢之下，焉有完卵，滿目瘡痍的醫(yī)療體系的巨大陰影下面，估計(jì)就是我們之中任何人都逃脫不掉的宿命，但是在東西方文明的矛盾夾擊下百?gòu)U待立的醫(yī)療體系下面未必不是巨大的機(jī)會(huì)，趁著能吃能喝能跑能跳的時(shí)候盡量做點(diǎn)啥吧。