職業(yè)性鎘中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 前言 ????本標(biāo)準(zhǔn)的第6.1條為推薦性的，其余為強(qiáng)制性的。 ????根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》制定本標(biāo)準(zhǔn)。自本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施之日起，原標(biāo)準(zhǔn)GB7803-1987與本標(biāo)準(zhǔn)不一致的，以本標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 ????在接觸鎘及其化合物的職業(yè)活動(dòng)中可發(fā)生急性和慢性中毒。為保護(hù)接觸者的身體健康，有效地防治鎘中毒，曾發(fā)布GB7803-1987。 ????修訂后的標(biāo)準(zhǔn)將急性鎘中毒分為輕、中、重三級(jí)，以指導(dǎo)臨床急救工作;將慢性鎘中毒尿鎘和尿β2-微球蛋白診斷值改為以肌酐校正的一種單位表示，刪去目前不常用的尿蛋白電泳檢查指標(biāo)，增加了尿視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定指標(biāo)，使慢性輕度鎘中毒的診斷更加合理和容易掌握。當(dāng)長期接觸鎘化合物的工人尿β2微球蛋白和(或)視黃醇結(jié)合蛋白異常增高時(shí)，摒除其他病因后，可診斷為輕度鎘中毒;當(dāng)出現(xiàn)慢性腎功能不全，可伴有骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥時(shí)，則診斷為慢性重度中毒。 ????本標(biāo)準(zhǔn)的附錄A是資料性附錄。 ????本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部提出并歸口。 ????本標(biāo)準(zhǔn)由中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所負(fù)責(zé)起草，參加起草單位有北京大學(xué)第三醫(yī)院、新鄉(xiāng)市職業(yè)病防治研究所和株洲冶煉廠職工醫(yī)院。 ????本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。 職業(yè)性鎘中毒診斷標(biāo)準(zhǔn) Diagnostic?Criteria?of?Occupational?Cadmium?Poisoning GBZ17-2002 ????職業(yè)性鎘中毒主要是吸入鎘化合物煙、塵所致的疾病。急性中毒以呼吸系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn);慢性中毒引起以腎小管病變?yōu)橹鞯哪I臟損害，亦可引起其他器官的改變。 1?范圍 ????本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性鎘中毒的診斷及處理原則。 ?????本標(biāo)準(zhǔn)適用于因職業(yè)接觸鎘化合物煙、塵而發(fā)生的急性和慢性中毒，本標(biāo)準(zhǔn)慢性中毒部分在非職業(yè)中毒的診斷與治療中亦可參照?qǐng)?zhí)行。 2?規(guī)范性引用文件 ???下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單(不包括勘誤的內(nèi)容)或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 ????GBT16180??職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定 ????GBZ73?????職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) ????GBZ48?????金屬煙熱診斷標(biāo)準(zhǔn) ????WS/T31????尿中鎘的火焰原子吸收光譜法 ????WS/T32????尿中鎘的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法 ????WS/T33????尿中鎘的微分電位溶出測(cè)定方法 ????WS/T34????血中鎘的石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法 ????WS/T97????尿中肌酐分光光度測(cè)定方法 3?診斷原則 ????根據(jù)短時(shí)間高濃度或長期密切的職業(yè)接觸史，分別以呼吸系統(tǒng)或腎臟損害為主的臨床表現(xiàn)和尿鎘測(cè)定，參考現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料，經(jīng)鑒別診斷排除其他類似疾病后，可作出急性或慢性鎘中毒的診斷。 4?觀察對(duì)象 ????尿鎘測(cè)定連續(xù)兩次在5μmol/mol肌酐(5μg/g肌酐)以上，尚無慢性鎘中毒的臨床表現(xiàn)。 5?診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 5.1?慢性鎘中毒 5.1.1?慢性輕度中毒 ????除尿鎘增高外，可有頭暈、乏力、嗅覺障礙、腰背及肢體痛等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有以下任何一項(xiàng)改變時(shí)，可診斷為慢性輕度鎘中毒。 ????a)尿β2-微球蛋白含量在9.6μmol/mol肌酐(10OOμg/g肌酐)以上; ????b)尿視黃醇結(jié)合蛋白含量在5.1mol/mol肌酐(1000μg/g肌酥)以上。 5.1.2?慢性重度中毒 ????除慢性輕度中毒的表現(xiàn)外，出現(xiàn)慢性腎功能不全，可伴有骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥。 5.2?急性鎘中毒? 5.2.1?急性輕度中毒 ????短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度氧化鎘煙塵，在數(shù)小時(shí)或1天后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶等，兩肺呼吸音粗糙，或可有散在的干、濕啰音，胸部X射線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、延伸，符合急性氣管-支氣管炎或急性支氣管周圍炎。 5.2.2?急性中度中毒 ????具有下列表現(xiàn)之一者: ????a)急性肺炎; ????b)急性間質(zhì)性肺水腫。 5.2.3?急性重度中毒 ????具有下列表現(xiàn)之一者: ????a)急性肺泡性肺水腫; ????b)急性呼吸窘迫綜合征。 6?處理原則 6.1?治療原則 6.1.1?慢性中毒 ????以對(duì)癥支持治療為主。 6.1.2?急性中毒 ????應(yīng)迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，保持安靜及臥床休息。急救原則與內(nèi)科相同，視病情需要早期給予短程大劑量糖皮質(zhì)激素。 6.2?其他處理 6.2.1?觀察對(duì)象 ????應(yīng)予密切觀察，每年復(fù)查一次。 6.2.2?慢性鎘中毒 ????應(yīng)調(diào)離接觸鎘及其他有害作業(yè)。輕度中毒患者可從事其他工作;重度中毒患者應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)安排休息或全休。需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定者，按GB/Tl6180處理。 6.2.3?急性鎘中毒 ????輕度中毒患者病情恢復(fù)后，一般休息1-2周即可工作。重度中毒患者休息時(shí)間可適當(dāng)延長。 7?正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明 見附錄A(資料性附錄)。 附錄A (資料性附錄) 正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明 A.l?本標(biāo)準(zhǔn)適用于各種職業(yè)接觸鎘及其化合物的作業(yè)，如金屬鎘及含鎘合金冶煉、焊接、鎳-鎘電池制造、顏料制造、金屬表層鍍鎘等。經(jīng)胃腸道攝入所致慢性鎘中毒亦主要引起腎臟損害，故本標(biāo)準(zhǔn)的慢性中毒部分在非職業(yè)中毒的診斷和治療中亦可參考使用。 A.2?接觸氧化鎘煙霧引起金屬煙熱的診斷和處理可參考GBZ48其應(yīng)與急性鎘中毒引起的化學(xué)性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎相鑒別，并要警惕發(fā)生化學(xué)性肺炎和肺水腫參見GBZ73。 A.3?急性中度和重度鎘中毒患者可出現(xiàn)肝、腎損害，但在肝、腎損害前一般已有明顯的肺損害表現(xiàn)，故肝、腎損害未列為急性中毒診斷及分級(jí)的依據(jù)。 A.4?尿鎘主要與體內(nèi)鎘負(fù)荷量及腎鎘濃度有關(guān)，可用作職業(yè)性鎘接觸和鎘吸收的生物標(biāo)志物。據(jù)調(diào)查，當(dāng)尿鎘達(dá)5-1Oμmol/mo1肌酐時(shí)，腎小管功能異常的患病率可達(dá)5%-20%，故以5μmol/mol肌酐的尿鎘作為現(xiàn)職工人慢性鎘中毒的診斷下限值。慢性鎘中毒時(shí)，尿鎘通常超過此值，脫離接觸較久者可有所降低，但應(yīng)高于當(dāng)?shù)卣⒖贾瞪舷蕖?br>A.5?尿鎘測(cè)定有火焰原子吸收光譜法(WS/T31)、石墨爐原子吸收光譜測(cè)定方法(WS/T32)、微分電位溶出測(cè)定方法(WS/T33)等，本標(biāo)準(zhǔn)未作強(qiáng)行規(guī)定，各地可根據(jù)條件，任選一種。 A.6?血鎘主要反映近期接觸量。由于尚不能建立鎘的近期吸收量與血鎘濃度之間的定量關(guān)系，血鎘與腎功能異常的劑量一反應(yīng)關(guān)系資料遠(yuǎn)較尿鎘少，因此，未將血鎘列為本標(biāo)準(zhǔn)慢性鎘中毒的診斷指標(biāo)。但在急性鎘中毒時(shí)，血鎘增高可作為過量接觸鎘的佐證。血鎘測(cè)定的石墨爐原子吸收光譜方法可參考WS/T34。 A.·7?慢性鎘中毒除表現(xiàn)為腎臟損害外，亦可累及其他器官，但較少見，且缺乏特異性，故診斷依據(jù)以腎臟損害為主。 A.8?在慢性鎘中毒的腎臟損害中，公認(rèn)的早期改變主要是近端小管重吸收功能減退，故本標(biāo)準(zhǔn)以腎小管性蛋白尿?yàn)樵\斷起點(diǎn)。目前診斷的主要依據(jù)是尿β2-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白籌低分子量蛋白排出增多。測(cè)定尿β2-微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白主要有放射免疫分析法和酶聯(lián)免疫分析法兩種，各地可根據(jù)自身?xiàng)l件，任選一種。 A.9?尿鎘、尿β2-微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白測(cè)定多用點(diǎn)采樣標(biāo)本，易受尿液稀釋度的影響，故上述尿中被測(cè)物的濃度均需用尿肌酐(測(cè)定方法可參見WS/T97)校正。對(duì)肌酐濃度小于0.3g/L或大于3.0g/L的尿樣應(yīng)重新留尿檢測(cè)。 A.l0?病情發(fā)展到慢性腎功能不全，可伴有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)軟化時(shí)，已屬重度中毒，其診斷依據(jù)與其他有關(guān)臨床學(xué)科相同。 A.11?慢性鎘中毒應(yīng)注意與其他各種原因引起的腎臟疾病、藥物及其他工業(yè)毒物中毒、溢出性蛋白尿、Wilson病、特發(fā)性Fanconi綜合征、營養(yǎng)不良所致的骨質(zhì)疏松和軟化等疾病相鑒別。 A.l2?急性和慢性鎘中毒均以對(duì)癥支持治療為主。由于依地酸鈣鈉驅(qū)鎘效果不顯著，在慢性中毒時(shí)尚可引起鎘在體內(nèi)重新分布后，使腎鎘蓄積量增加、腎臟病變加重，因而目前多不主張用依地酸鈣鈉等驅(qū)排藥物。 |