大數(shù)據(jù)的應用是健康險業(yè)務創(chuàng)新發(fā)展的一個根基

大數(shù)據(jù)的應用是健康險業(yè)務創(chuàng)新發(fā)展的一個根基。而大數(shù)據(jù)在健康險業(yè)務中，最明顯的兩個作用是：提升承保理賠端的風控和保險的反欺詐能力、搭建多層次的商業(yè)健康險產(chǎn)品體系。

對于保險業(yè)來說，這是一個機遇與挑戰(zhàn)并存的新時代。 市場競爭日趨加劇、業(yè)務增長壓力和降本增效的挑戰(zhàn)讓險企人不斷思考如何守成和創(chuàng)新。 從銀保監(jiān)會近期披露的今年前3個月保險行業(yè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，健康險業(yè)務在新冠肺炎疫情影響下依舊保持了近年來的較高增速水平。 數(shù)據(jù)顯示，2020年1月至3月，保險行業(yè)健康險業(yè)務實現(xiàn)原保費收入2641億元，同比增長21.6%。 在智能時代，諸多保險企業(yè)尋求在業(yè)務上融入更多的科技元素。

近日，在上海舉行的外灘大會上，中國人民健康保險股份有限公司（以下簡稱人保健康）副總裁李曉峰發(fā)表了《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)驅動的健康險科技創(chuàng)新》的主題演講。 李曉峰表示，目前，人身險公司在健康險業(yè)務中的技術投入，最大的一個版塊就是大數(shù)據(jù)，占比23%。影響之大涉及業(yè)務全流程的各個環(huán)節(jié)——風險預測、產(chǎn)品開發(fā)、精準定價、精準營銷、代理人賦能等等。 李曉峰說到，“大數(shù)據(jù)的應用是健康險業(yè)務創(chuàng)新發(fā)展的一個根基?！?而大數(shù)據(jù)在健康險業(yè)務中，最明顯的兩個作用是：提升承保理賠端的風控和保險的反欺詐能力、搭建多層次的商業(yè)健康險產(chǎn)品體系。 但是，大數(shù)據(jù)應用的通用性難題在保險行業(yè)依然存在。李曉峰表示，數(shù)據(jù)的收集與整合是行業(yè)面臨的最為嚴峻的挑戰(zhàn)。 此外，行業(yè)普遍存在的“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象以及數(shù)據(jù)隱私與安全仍然有待解決。 “到目前為止，我國的醫(yī)療大數(shù)據(jù)確實還沒有形成完整的生態(tài)體系。通過跨界合作、多渠道、多手段進行外部數(shù)據(jù)的整合，完善數(shù)據(jù)分析與應用，加大保險科技投資與應用的研究，進行數(shù)字化流程改造，將有助于進一步發(fā)揮數(shù)據(jù)的價值與應用。”

以下為李曉峰的演講內(nèi)容，雷鋒網(wǎng)《醫(yī)健AI掘金志》做了不改變原意的編輯與整理

李曉峰：尊敬的周主席，各位嘉賓、各位同仁大家下午好！我受華山總的派遣來參加這次外灘大會，并和大家做一些交流。 人保健康成立于2005年，至今已走過了15年的歷程。在這個過程中，我們經(jīng)歷了很多艱辛的探索。公司成立的時候，時任總理溫家寶同志給我們專門做了批示，這在保險行業(yè)里是唯一一家。 當時溫總理給我們批示的要堅持高標準、高起點、精心組建、規(guī)范運作，學習借鑒國外成功經(jīng)驗，寄語是務必辦好。 經(jīng)過這些年的努力，我們也逐漸向一條正確的軌道上發(fā)展，致力于服務“健康中國”戰(zhàn)略，做優(yōu)健康保險、做實健康管理，強化科技賦能，構建“健管+科技賦能”的商業(yè)模式。 我們依托商業(yè)保險、社保業(yè)務和健康管理業(yè)務，持續(xù)推進科技賦能，特別是在健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)和健康保險的應用方面進行了一些探索。 今天我跟大家交流的題目就是《健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)驅動的健康險科技創(chuàng)新》，談談三個方面的體會。醫(yī)療大數(shù)據(jù)在健康險領域的應用場景與價值

從政策環(huán)境來看，“醫(yī)療大數(shù)據(jù)+健康險”的理念得到了國家相關部委和監(jiān)管部門的大力支持，相關部委和監(jiān)管部門出臺了很多政策文件，鼓勵保險公司借助大數(shù)據(jù)等技術手段提升風險管理水平，簡化流程、提升服務的效率。 從市場環(huán)境來看，以醫(yī)療大數(shù)據(jù)等技術為代表的新一輪科技革命引發(fā)了保險業(yè)的變革與創(chuàng)新。 根據(jù)我們的統(tǒng)計，目前人身險公司在健康險業(yè)務中的技術投入占比依次為大數(shù)據(jù)（23%）、人工智能（14%）、云存儲與計算（13%）、基因檢測（12%）、區(qū)塊鏈（6.9%）、可穿戴設備（4.6%）。 從這個比例中可以看出，保險公司投入最多、應用最廣的還是大數(shù)據(jù)技術，其影響之大涉及業(yè)務全流程的各個環(huán)節(jié)，包括風險預測分析、產(chǎn)品開發(fā)、精準定價、精準營銷、代理人賦能等等。

大數(shù)據(jù)的應用是健康險業(yè)務創(chuàng)新發(fā)展的一個根基。 我認為，應用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，至少具有兩方面的明顯作用：一個是可以提升承保理賠端的風控和保險的反欺詐能力。比如搭建業(yè)務風控體系和可視化的全景數(shù)據(jù)平臺，在此基礎上細化人群、產(chǎn)品、病種、用藥、治療明細等維度，完善風險預警機制和標記補充核保過程中的高風險狀況節(jié)點、信息采集，由模型替代傳統(tǒng)規(guī)則形式，實現(xiàn)提前的預警。 同時，實現(xiàn)最優(yōu)風險應對方案推薦，基于海量醫(yī)療大數(shù)據(jù)詞庫的自動結構化歸因的算法，進行醫(yī)學數(shù)據(jù)的處理。 此外，我們還可以靈活地匹配復雜的產(chǎn)品規(guī)則，進行不合理用藥的審核、醫(yī)療臨床路徑的合理性檢測，以及醫(yī)療欺詐的識別、DRG控費服務。 通過智能的核保，建立灰名單制度、客戶標簽、健康管理服務，理賠調(diào)查，醫(yī)療費用智能審核等手段，將數(shù)據(jù)有機整合，優(yōu)化數(shù)據(jù)統(tǒng)計的系統(tǒng)，推進數(shù)據(jù)分析自動化作業(yè)等等這些方面，都起到了非常好的效果，發(fā)揮了很好的作用。

另一個作用是可以搭建多層次的商業(yè)健康險產(chǎn)品體系，開發(fā)差異化的健康保險產(chǎn)品，進而解決健康險同質化嚴重、非標體投保難的問題。 基于大數(shù)據(jù)，我們可以根據(jù)潛在客戶的需求研發(fā)產(chǎn)品，細化責任設計，進行更精準的定價、理賠風險管控。 健康險公司可以基于健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)，包括疾病人群的統(tǒng)計，疾病風險因素和診療路徑的分析等。 在這個基礎上進行人群與市場的細分，制定精算的規(guī)則，構建基于醫(yī)療大數(shù)據(jù)的疾病風險模型，然后再制定產(chǎn)品的條款和相應的醫(yī)療服務。 同時，在核保理賠、產(chǎn)品投放和控費過程中，我們也會提供一些數(shù)據(jù)驅動的精準服務，以此來提升客戶的體驗和客戶的深度服務，形成數(shù)字化的產(chǎn)品開發(fā)體系，滿足客戶不同健康情景下的保障需求。人保健康在醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用的創(chuàng)新實踐

這兩三年來，人保健康在持續(xù)強化科技賦能等方面進行了探索。 從業(yè)務系統(tǒng)來看，我們在底層的IT系統(tǒng)上采用了分布式架構，搭建了新一代的云核心系統(tǒng)，實現(xiàn)了可擴展和高效能運行的效率。 在產(chǎn)品上線速度、第三方對接平臺實效和并發(fā)量方面，達到了行業(yè)較優(yōu)的水平，有效支撐了互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務的快速發(fā)展。 另一方面，公司在深耕多年社保業(yè)務、商保業(yè)務和健康管理業(yè)務所積累的海量數(shù)據(jù)基礎上，進一步加強對健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的投入，運用大數(shù)據(jù)的生態(tài)系統(tǒng)，基于數(shù)據(jù)進行渠道產(chǎn)品定制和精準定價，同樣基于數(shù)據(jù)進行全流程的風控，實現(xiàn)了有效的醫(yī)療控費。 此外，我們公司還專門成立了大數(shù)據(jù)中心和數(shù)據(jù)共創(chuàng)實驗室，組建了一支既懂保險，又懂技術，還比較精通醫(yī)學的全能型數(shù)據(jù)團隊，針對業(yè)務需求進行有效的輸出。

下面舉幾個應用的場景。 第一個是我們與頭部互聯(lián)網(wǎng)公司逐步深化合作，不斷優(yōu)化智能核保、理賠風控等系統(tǒng)功能，實現(xiàn)實時風控。 我們有一個很火爆的產(chǎn)品是好醫(yī)保，在支付寶平臺上銷售得很好，風控也做的很好。不僅給公司帶來了海量的客戶，提升了業(yè)務規(guī)模。同時，在運營、管理等等方面，公司也是受益頗多。 在這方面，我們實現(xiàn)了商保、社保、健康管理三大業(yè)務平臺歸集，在新產(chǎn)品的研發(fā)和設計階段，引入數(shù)據(jù)的分析洞察，利用自建數(shù)據(jù)庫成功開發(fā)了我們的醫(yī)保個人賬戶。 在上海，在沈陽一些城市里，醫(yī)保賬戶里結余的個人費用可以購買商業(yè)健康保險，我們在這一方面做了一些探索。 我們也開發(fā)保證續(xù)保的醫(yī)療險，長期重疾等好醫(yī)保的系列產(chǎn)品，在精準用戶畫像、精準定價、精準控費、精準健康管理等領域，提升了公司的服務質量和服務的內(nèi)涵。

第二個場景，我們開發(fā)上線了可視化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，用于客戶的全流程管理，在承保、理賠、客服等線上交互環(huán)節(jié)，建立包含基礎數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)應用和管理四個部分的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，主要負責整合歸并、分析和處理公司內(nèi)外部的數(shù)據(jù)資源。 比如，我們通過對理賠數(shù)據(jù)的監(jiān)控，增加了風控的指標，擴大理賠、智能初審的范圍，重點解決前端占比達到20%的無效在線報案，提升運營服務的工作質量和效率。 第三個場景，我們嘗試醫(yī)療的快賠、查案引導和數(shù)據(jù)化模型，對理賠關鍵信息、理賠明細信息、診斷信息和住院信息等進行風險評估，梳理理賠案件的風險特征，完善風險的規(guī)則庫，建立反欺詐風險監(jiān)控模型，并且引入醫(yī)院、疾病、用藥等醫(yī)療圖譜信息作為理賠輔助手段，提高理賠環(huán)節(jié)中最為耗時環(huán)節(jié)的時效，最終形成了全自動化的理賠流程。還有一個應用場景是我們公司開發(fā)的“人民健康”APP，這是一款集健康管理、健康保險和健康科普于一體的綜合性的健康服務平臺。 在客戶信息授權的基礎上，我們借助智能的硬件、智能識別等方式，記錄用戶的用藥、運動、餐飲、作息等數(shù)據(jù)，以及結構化的體檢數(shù)據(jù)，跟蹤客戶體征指標數(shù)據(jù)的變化，通過智能管家助手和線下的健康管家、醫(yī)師團隊給客戶提供差異化的健康管理服務。健康險應用醫(yī)療大數(shù)據(jù)面臨的挑戰(zhàn)及解決方案

目前來看，保險科技為健康險賦能的同時，確實也有很多的挑戰(zhàn)，而數(shù)據(jù)的收集與整合是行業(yè)面臨的最為嚴峻的挑戰(zhàn)。

保險公司是基于理賠數(shù)據(jù)進行分析，具有不全面性客戶頻繁更換保險公司會帶來數(shù)據(jù)的不連續(xù)性延遲報案會帶來理賠數(shù)據(jù)的滯后性

從這些實際情況來看，下一步我們需要進行大數(shù)據(jù)的管理，實現(xiàn)規(guī)范化和標準化。 保險公司掌握的理賠數(shù)據(jù)比較多，一些承保的信息并不是很完善。從人保健康來看，我們有很大一塊業(yè)務是政府委托的社保補充業(yè)務，也就是大病和護理險這些業(yè)務。 實際上，很多時候是無名單的投保，政府給我們一個市，或者是一個縣，就統(tǒng)一投保了，人數(shù)大概200萬人、300萬人，但是具體的客戶信息是不完整的。第二方面的挑戰(zhàn)是目前行業(yè)普遍存在的“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象。首先，醫(yī)療服務、醫(yī)院、衛(wèi)生監(jiān)督等平臺的數(shù)據(jù)壁壘、數(shù)據(jù)質量標準還是不一致的，這成為大數(shù)據(jù)應用的制約因素。 其次，醫(yī)療數(shù)據(jù)的類型也比較多，動態(tài)性強，標準化程度不足，整合難度很大，導致海量數(shù)據(jù)難以統(tǒng)籌、分類、分析出有決策價值的成果應用。第三方面的挑戰(zhàn)是數(shù)據(jù)隱私安全。健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)與個人的隱私密切相關。國家有明確的立法，要求大數(shù)據(jù)在應用過程中權責明晰，不讓數(shù)據(jù)利益相關人員權利受到損害。 因此，在醫(yī)療大數(shù)據(jù)的使用過程中，機構應該明確相關的程序和監(jiān)管責任，明確各環(huán)節(jié)的管理義務。 到目前為止，我國的醫(yī)療大數(shù)據(jù)確實還沒有形成完整的生態(tài)體系，市場上缺乏完整的面向C端個人、H端醫(yī)院、G端政府、B端企業(yè)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用生態(tài)。 與此同時，成熟的商業(yè)模式也在不斷的探索中。

我們認為，未來通過跨界合作、多渠道、多手段進行外部數(shù)據(jù)的整合，完善數(shù)據(jù)分析與應用，加大保險科技投資與應用的研究，進行數(shù)字化流程改造，將有助于進一步發(fā)揮數(shù)據(jù)的價值與應用。一方面，保險公司可加強與數(shù)據(jù)服務公司、流量平臺、科技公司的跨界合作，在確保用戶授權、數(shù)據(jù)合理使用和保障用戶隱私的前提下，獲取和積累數(shù)據(jù)，并進行數(shù)據(jù)模型的匹配訓練。另一方面，保險公司應加大信息化投入，整合保險行業(yè)與上下游產(chǎn)業(yè)的相關數(shù)據(jù)，不斷地豐富和優(yōu)化健康醫(yī)療數(shù)據(jù)庫，最終目的是將數(shù)據(jù)轉化為應用的場景，服務于健康保險和健康管理的全流程。 科學技術的不斷進步、新技術的進一步應用，必將賦能保險領域的數(shù)字化高質量發(fā)展。 我們希望能夠與在座的各位同仁共同努力，一起助力健康險行業(yè)科技變革，為提升全民的健康水平、高質量地保障人民健康，建設有溫度的專業(yè)健康保險公司，做出積極的貢獻。雷鋒網(wǎng)云峰會即將來襲

責任編輯：xj

原文標題：人保健康李曉峰：大數(shù)據(jù)洪流中，健康險如何實現(xiàn)技術突圍？

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