腹腔鏡在婦科疾病診治中的應(yīng)用范圍解析

如何以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的治療目的，最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，甚至達(dá)到無創(chuàng)即“有創(chuàng)－微創(chuàng)－無創(chuàng)”，一直是外科學(xué)追求的最高境界，也是外科醫(yī)生的理想與追求。 內(nèi)鏡將光亮引入人體的各個“角落”，是外科醫(yī)生視覺的擴(kuò)展；腹腔鏡手術(shù)器械內(nèi)鏡器械將刀剪鉗割深入術(shù)野，是外科醫(yī)生手臂的延長。腹腔鏡手術(shù)是外科技術(shù)的革命，它的重要性在于有益于病人。

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科石琨

（一）腹腔鏡的發(fā)展歷史

從內(nèi)鏡概念的提出到在臨床上的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡的發(fā)展經(jīng)歷了一個漫長而曲折的過程。1795年德國Bozzine最早提出了內(nèi)鏡的設(shè)想，但由于當(dāng)時技術(shù)有限，僅能用直筒內(nèi)鏡觀察直腸和子宮。1901 年Kelling 用Nitze 發(fā)明的膀胱鏡直接通過腹壁插入腹腔進(jìn)行觀察，并稱其為“koelioskopie”，即體腔鏡檢查。1910年，瑞典Jacoaeus首次報(bào)道用腹腔鏡檢查了人體的腹腔、胸腔和心臟，完成了人類歷史上第一次真正意義的腹腔鏡檢查。不久，腹腔鏡Kelling教授報(bào)道了45例腹腔鏡檢查的情況，描述了腹腔鏡下人體腹腔內(nèi)腫瘤和結(jié)核的形狀。Jacoaeus、Kelling和Von Ott在腹腔鏡臨床應(yīng)用研究方面作出了杰出貢獻(xiàn)，被稱為腹腔鏡之父。1936年德國的Boesch 第一個用腹腔鏡單極電凝技術(shù)進(jìn)行輸卵管絕育術(shù)，1985年，Reich H完成了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。從此，腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入了迅猛發(fā)展時代。宮腔鏡到目前為止，婦科腹腔鏡隨著手術(shù)水平的提高及器械的改善，已從20 世紀(jì)60 年代～70 年代診斷性腹腔鏡及腹腔鏡下電凝絕育術(shù)，逐步廣泛應(yīng)用于處理子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫等婦科良性疾病。20 世紀(jì)90 年代以后腹腔鏡的應(yīng)用范圍進(jìn)一步拓寬，1989 年， Querleu 率先開展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，盆腔重建術(shù)及早期婦科惡性腫瘤的手術(shù)，亦可在腹腔鏡下完成。

（二）腹腔鏡在婦科疾病診治中的應(yīng)用范圍

婦科腹腔鏡最早應(yīng)用施夾鉗于比較簡單的疾病，如：不孕癥的腹腔鏡檢查（1級手術(shù)）、宮外孕手術(shù)、一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫（2級手術(shù)）到復(fù)雜的3級手術(shù)（子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)等）和4級手術(shù)（子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術(shù)等）。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的成功實(shí)施標(biāo)志著腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病治療中的價值獲得認(rèn)可，而近十年來其婦科惡性腫瘤治療中的廣泛應(yīng)用，更加擴(kuò)展了其在婦科疾病中應(yīng)用的范圍，同時也充分體現(xiàn)了腹腔鏡技術(shù)的價值和重要性。隨著腹腔鏡下的廣泛性子宮切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)等高難度術(shù)式的成功實(shí)施，標(biāo)志著其可以應(yīng)用于諸如子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等婦科惡性腫瘤的治療中，而且隨著病例數(shù)量的積累和觀察隨訪時間的延長，發(fā)現(xiàn)其臨床效果與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相近，但并發(fā)癥低于傳統(tǒng)手術(shù)，已經(jīng)逐漸獲得包括婦科腫瘤醫(yī)師在內(nèi)的婦產(chǎn)科醫(yī)師的認(rèn)可。

腹腔鏡下骶骨固定術(shù)、Burch等手術(shù)可用于治陰道拉鉤療年輕患者的盆底功能障礙性疾病，是目前腹腔鏡治療婦科疾病新的范疇。宮腹腔鏡聯(lián)合治療（子宮縱隔、陰道斜隔、先天性無陰道等）生殖器畸形及缺陷有切口小恢復(fù)快，減少損傷等無可比擬的優(yōu)勢。

（三）腹腔鏡在婦科疾病診治中的優(yōu)缺點(diǎn)和注意事項(xiàng)

從手術(shù)切口上來看，幾個0.5cm~1.0cm的切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的大手術(shù)切口，無疑獲得患者和醫(yī)生的歡迎；而腹腔鏡具備的放大作用使手術(shù)野更加清楚；先進(jìn)的電器械的應(yīng)用使手術(shù)更加快捷和簡單；腹腔中較少的人為操作使術(shù)后粘連等并發(fā)癥明顯減少，等等；以上都是腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)。但毫無疑問的是其同時存在著明顯的不足，由于腹腔鏡下的圖像是通過光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)電視上，因此醫(yī)生觀察到的圖像是二維的，缺乏立體感，增加了手術(shù)的困難沖洗泵。第二在形成氣腹和穿刺的過程是盲目的，容易造成腹腔臟器尤其是大血管的損傷，甚至導(dǎo)致病人死亡。第三術(shù)中電器械的廣泛應(yīng)用，相應(yīng)地增加了并發(fā)癥的發(fā)生如誤傷血管、熱損傷等等。 這給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)，扎實(shí)的開腹手術(shù)技能、系統(tǒng)的腔鏡技術(shù)培訓(xùn)以及熟悉并重視可能發(fā)生的并發(fā)癥，將盡可能地避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生。

毫無疑問，年輕的腹腔鏡技術(shù)給婦科疾病的治療帶來了新的理念、新的方式和新的革命性變化，與古老的陰式手術(shù)一起，將成為婦科疾病微創(chuàng)治療的主力軍。 規(guī)范化、個體化腹腔鏡手術(shù)治療方案將帶給患者更大的利益、最小的損傷。